【医康互联】医防融合，协同管理，信息整合，多方参与

-记广州市荔湾区慢病管理中心成立

当前已经进入老龄化社会，威胁居民健康的疾病谱在近几十年发生了重大变化，糖尿病，高血压等慢性病的发病率明显上升，已成为居民过早死亡的原因，慢病发作严重严峻。但是，通过有效的行为转变，适当的医疗管理和系统的全程监测，慢性病及其并发症往往可以有效地防止或管理。

国务院办公厅在《“健康中国2030”规划纲要》，《中国慢性病中长期规划（2017-2025年）》中明确提出了要作出政府干预，加大健康投入，依靠科技发展健康产业，阻止制，对于广州荔湾区这样的国内一线城市的老城区，慢病管理工作既面临着巨大的压力和挑战，又在政策指导下迎来新的发展机遇。

根据此，在金秋八月，根据卫生主管部门领导的部署，广州市荔湾中心医院“慢病管理中心”全新落成，同时广州荔湾区龙津街社区卫生服务中心“慢病工作室”挂牌成立，荔湾区在结合自身实际，探索慢病管理模式的道路上取得了新的收获，又向前迈进了一大步。

以荔湾区慢病管理中心为主导，多方协同的区域共管服务体系

荔湾区慢病管理中心

龙津社区慢病工作室

荔湾区慢病管理中心主要由广州市荔湾中心医院负责管理，汇集区域内的其他医院和社区卫生医疗机构资源，利用互联网+信息平台的技术支持，建立起覆盖全区的慢病管理和服务网络。在医院，荔湾区慢病管理中心由内部分泌科（国家标准化代谢性疾病管理中心），风湿科（荔湾区重点专科），心血管内科（荔湾区特色专科）三个核心学科组成联盟作为体系内的学术主导力量，

负责牵头制定合理的全区植入的糖尿病，高血压，高脂血症，痛风及高尿酸血症等慢病的分级规范诊疗管理流程与临床路径，建立区域慢病管理的通行标准。建设殖民地一站式“慢病工作室”，执行统一的标准，为广大慢病患者提供持续，全程的健康管理与医疗服务。计划在年底前建设至少10家小型龙津社区这样的”慢病工作室”，来年在全区铺开。

全区“一盘棋”，一体化，同质化，标准化慢病管理新模式

为了帮助慢病患者在家门口就近解决看病需求，同时提供更加优质，均等的医疗服务，荔湾区慢病管理中心有意打通综合医院和基层社区之间的阻隔，让区域一体化产生实质性的意义和价值。

“一体化”的表现主要包括数据采集一体化，数据管理一体化，诊疗方案一体化，跟踪教育一体化，反馈评估一体化，患者-社区-医院一体化，公卫医疗一体化。让患者在社区和医院享受到检测和治疗同质化及标准化，让诊疗和管理标准化和规范化，实现临床治疗和公卫服务数据的共享，既方便患者的就诊，又方便了医疗的管理和政府通过一体化能够有效定位基层医疗卫生机构的角色，真正实现“双向转诊，分级诊疗”的医疗理念。

多方参与，携手共建，切实将居民健康“管理起来”

“荔湾慢病管理中心”将携手医康互联通过建设荔湾慢病管理平台，联合区域内的专科医生，全科医生，健康管理师等，为辖区慢性病患者提供集预防，治疗，康复，健康促进为一体的慢病发病服务，推进介入端口前移，从而提高居民预防慢性病的健康意识。

荔湾慢病管理平台

此外，荔湾区慢病管理中心还利用医康互联互营自营品牌“知糖”微信公众号，为居民提供院外，线上获取慢病诊断知识和健康管理服务的渠道，引导居民使用远程问诊，处方配药，查看报告等多种实用功能，逐步实现慢病患者诊疗方案个体化，精细化的目标。

知糖微信公众号，荔湾医院内分泌健教平台

“医防融合，协同管理，信息整合，多方参与”这十六个字是荔湾区慢病管理中心的总体规划，要真正实现其有效运转，需持续，巩固的推进下去，并不断完善慢病管理新模式，建立绩效考核的长效机制。期待在不久的将来，可以看到全区各社区卫生服务中心标配“慢病工作室”，在南片设立分中心，开展社区“首席慢病管理”医生和护士”培训及认证试点，同时在全区推广使用“知糖”（第三方慢病患教平台），荔湾慢病管理平台（线上咨询，问诊，处方及药品配送等服务），探索医防融合的慢病管理新模式，打造荔湾综合医改的特色与亮点，真正实现从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，为“健康荔湾”，“幸福荔湾”做出贡献。