如何在直肠癌手术后保留肛门

在香港以至不少地区，肠癌仍是导致病人死亡的主要原因之一。当中，有部份病人的肿瘤在直肠位置，而且非常靠近肛门，因此令他们非常担心在接受手术后，是否能保留肛门，而不需依靠造口生活。<肠话短说>医学教育百科就此提出专业建议，为大众讲解，在什么情况下接受直肠癌手术后能够保留肛门。

结直肠外科医生朱建华医生表示，割除肛门与否有几个考虑，第一是肿瘤与肛门的距离，距离越远，保留的机会越大；第二是肿瘤两端的「安全边缘」，切除结肠肿瘤和直肠肿瘤时分别要多留五厘米和两厘米，以确保肿瘤已完全切除；第三是肿瘤的大小，如果肿瘤太大，那便不一定能保留肛门；第四是盆腔结构，一般来说，男性的盆腔像倒三角，若肿瘤的位置越低，或在盆腔较窄的位置时，保留肛门的机会较低，女性的盆腔较宽，医生在手术时可放入仪器，可保留肛门的机会相对较大。另外，病人在手术后的排便功能会有别于从前，大便次数会更频密，至于年老的病人，较易出现失禁，不保留肛门反而更好。

保肛手术的转列点-TME

近年医学界对直肠的结构及直肠癌病理的理解提升不少，由于直肠的淋巴是向上伸延的，所以在肿瘤以下能够留有一至两厘米的安全边缘已经足够，而不会因癌症复发而再影响接近肛门的直肠段。此外，过往进行保肛手术后，肿瘤的局部复发率可高达50%；不过，在1986年出现了革命性的发展，一位英国医生DrRJHeald提出新的手术技巧–「全系网膜切除术」(totalmesorectalexcision,简称TME)，系网膜是包围直肠的脂肪，内里蕴藏了淋巴组织，以往切除直肠时会破损系网膜，令隐藏于淋巴的肿瘤细胞暴露于盆腔内，导致日后在盆腔肆虐，造成盆腔复发(相等于局部复发)。

朱建华医生解释，TME的技巧能令整个系网膜完完整整地连同直肠一并割除，过程中丝亳无损，所以能大幅度减低局部复发率至3%。不过效果十分视乎医生的经验及对技术的掌握。除手术技巧外，手术仪器亦担当重要的角色，例如双吻合器的出现，可以辅助医生在狭窄的盆腔内接驳直肠，令直肠癌保肛率由过往的六成增加至现在的九成。

其中一位直肠癌的康复者，四十八岁的士司机李先生表示﹔「我的肿瘤距离肛门有五厘米，经医生评估后，认为能够保留肛门，总算是不幸中的大幸。」事实上，更「幸运」的是，李先生是在这个时间患上直肠癌，倘若癌病发生在10多年前，因受当时医学发展所限，如肿瘤距离肛门少于六至七厘米(即手指探进肛门能够触摸的范围内)，则未必可以保留肛门，以免残留癌细胞。

渗漏问题

接驳肠道的接口位称为吻合口(anastomosis)，如果愈合不好会出现渗漏(anastomoticleakage)，有可能导致腹膜炎，要再施行手术矫正问题。一般而言，结肠的吻合口出现渗漏的比率少于5%，但直肠吻合口渗漏率则可高达30%。不过，直肠癌患者也不必过分忧虑，因为渗漏率的高低也取决于肿瘤的位置。直肠分三段：「下段」为肛门至六厘米处；「中段」为距离肛门六至十厘米处；「上段」为十至十五厘米处。其中，中、下段直肠手术后渗漏率较高，而上段的渗漏率则和结肠手术差不多。

朱建华医生表示，渗漏的后果可大可小，除引起腹膜炎外，可导致败血症甚至生命危险，不但延迟病人的康复，癌症复发率也较高。为了防止渗漏，有时医生会替中、下段直肠癌病人造一个「临时造口」，以免大便及其附带的细菌污染吻合口。病人于四星期后会进行Ｘ光检查，利用泛影葡胺（gastrografin）显影剂由肛门灌入，如果显影剂检查没有渗漏，表示吻合口已愈合，便可缝合造口，让患者由肛门排便。不过，糖尿病病人和曾经接受盆腔电疗的病人（如子宫颈癌治疗）复原较慢，一般要六至八星期才可缝合临时造口。