2025年广州建成多层次医保体系 初步实现“病有良医”

昨日，广州市医疗保障局对外发布——《广州市医疗保障事业发展“十四五”规划》（下称《规划》）已正式印发实施。这是广州市第一个医疗保障专项规划，对推动“十四五”时期广州医保事业高质量发展、建设惠及全市人民更高水平医疗保障体系具有十分重要的意义。

《规划》提出，“十四五”期间，广州将实现在“病有所医”的基础上向着“病有良医”的新目标发展，推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，建成广州特色医疗保障制度体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，推动“健康广州”的建设，为全省乃至全国提供先进经验与优秀样板的总体定位。到2025年，制度体系基本成熟定型，基本完成医保关键领域的改革任务，建成多层次医疗保障体系，初步实现“病有良医”。

建设罕见病人群综合性医保体系

《规划》提出16个约束性和预期性指标，围绕目标提出完善医疗保障待遇机制、完善稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制、协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务、助力健康广州建设7项任务，系统阐述了“十四五”时期医疗保障工作的重点方向。

《规划》聚焦“十四五”时期医疗保障重大改革、重大政策、重大平台、重大项目，以5个专栏的形式提出“完善多层次医保体系建设的主要任务”“强化两定机构管理的主要任务”“医保基金监管体系建设的主要任务”“协同推进医药服务供给侧改革的机制建设任务”“医保公共服务能力建设的主要工程”5项主要任务及工程。

其中，完善多层次医保体系建设的章节中列出了三项任务，包括优化三个制度（基本医保制度、生育保险制度、长护险制度），发展两种保障（商业补充医保；慈善医疗救助和医疗互助），建设一个体系（罕见病人群综合性医保体系）。

助力推动分级诊疗

在《助力健康广州建设》的独立章节中，《规划》提出，助力分级诊疗建设，通过加大医保政策引导参保人基层首诊的力度，完善基层医疗机构的医药报销清单，引导患者需求下沉，引导轻症患者基层就诊；明确基层医疗卫生机构的定位及服务范围，定期完善其基础服务项目目录及医保目录。综合运用医疗、医保、价格等手段，推动以家庭医生为核心、以居民为中心，坚持基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序，引导居民合理有序就医。

同时适应老龄化程度快速提升的趋势，推动建立慢病管理体系，支持康复医疗的发展，支持医养结合的发展。支持有条件的养老机构设立老年病医院或者康复医院、护理院、中医医院、安宁疗护机构等医疗卫生机构，符合条件的纳入医保定点范围。

《规划》还提出，落实国家和省“互联网＋”医疗服务的价格和支付政策，支持“互联网＋”医疗服务发展，执行国家和省规定的“互联网＋”医保支付范围；定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务，按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付。

更多中医诊疗项目纳入支付

《规划》提出，助力提升中医药服务能力。以合理的医保政策支持发展中医非药物疗法，将针灸、骨科康复、治疗性推拿等符合条件的中医诊疗项目纳入医保支付范围，突出中医药防治常见病、多发病和慢性病的独特作用，发展中医特色健康服务。

实施中医治未病健康工程，发挥中医药治未病养生保健的优势，加强中医药参与公共卫生、重大传染疾病诊疗、康复护理、健康管理。推进中医药与养生、养老融合发展。

《规划》为探索符合中医药特点的医保支付方式提出了一系列做法：支持中医优势病种及中医为主治疗，将符合条件的中医治疗优势病种纳入按病种分值付费核心病种；探索设立中医单病种支付，术前检验检查费用纳入指定手术单病种统一结算；将治疗性的中药饮片、中药类医院制剂及确有疗效的中医医疗服务项目纳入相应的门诊特定病种目录范围等等。

细化港澳居民本地参保流程

《规划》提出，推进粤港澳大湾区医疗保障互联互通发展。落实港澳居民在内地参加基本医疗保险的政策，细化港澳居民在本地参加基本医疗保险的相关流程，配合推进“粤港澳大湾区”居民医保互联互通工作。

同时，推动粤港澳大湾区优质医疗卫生资源紧密合作，支持港澳服务提供者在广州投资办医。加强粤港澳大湾区内重大传染病联防联控，完善疫情监测与信息通报机制，建立公立医院转诊合作机制，开设非急救病人转运和公立医院转诊合作的绿色通道。